Кондиломатоз влагалища

Время на прочтение статьи = 17 минут

Кондиломатоз -распространенное вирусное заболевание, которое вызывается папилломавирусной инфекцией. В последние годы данное заболевание можно встретить все чаще, поэтому дифференциальная диагностика кондиломатоза и его профилактика занимают отдельную роль в медицине. Кондиломатоз влагалища — тема нашей новой статьи.

Чем опасны кондиломы

кондиломы
Кондиломатоз шейки матки увеличивает вероятность развития рака в 50-60 раз

Кондиломы ни в коем случае нельзя считать безвредными. Дело в том, что в основе образования кондилом лежат те же процессы, что и в основе развития опухолей, поэтому длительно текущий кондиломатоз является предраковым состоянием. Доказано, например, что кондиломатоз шейки матки увеличивает вероятность развития рака в 50-60 раз. Вирус папилломы человека отвечает и за ряд случаев дисплазии (отслоения) эпителия шейки матки, передаётся во время родов младенцу.

 Разросшиеся кондиломы могут:

  • травмироваться и кровоточить;
  • препятствовать нормальной половой жизни;
  • беспокоить, как косметический дефект;
  • вызывать психологический дискомфорт;
  • препятствовать нормальным родам.

Кроме кондилом различают следующие виды  папиллом человека :

Простая (вульгарная) папиллома в виде твердой небольшой шишечки  — около 1 мм в диаметре. Ее ороговевшая поверхность выступает над поверхностью кожи Папиллома без ножки. Локализуется на любом участке тела. Но чаще  бывает на пальцах, а также в области колен у детей.

Подошвенная папиллома на подошве ног в виде шероховатого выступа, небольшого размера, со специфическим выступающим ободком. Чаще единичной формы. Но могут образовывать и «дочерние» наросты возле основной папилломы. Доставляют дискомфорт и боль во время ходьбы. Нередко  исчезают самостоятельно. Подобное происходит у детей. Чтобы не путать мозоли с папилломами, следует учесть: у первых более гладкая поверхность, на которой виден кожный рисунок.

Плоская папиллома в виде круглой гладкой шишечки плоской формы. Может быть многоугольной. По окрасу сходна с цветом кожных покровов. Такая патология склонна к возникновению на любом участке тела. Чаще всего поражает лицо и руки. Болезненна. Вызывает воспаление пораженной области, покраснение и зуд.

Нитевидная папиллома, часто встречаемая в возрасте 40-50 лет.  Локализуется  в основном в районе глаз, шеи, паха и подмышек. В начале процесса папиллома выглядит как желтоватый выступ небольшого размера. Затем превращается в нитевидные, эластичные и удлиненные образования до 5-6 миллиметров в длину. Могут воспаляться. Не исчезают самостоятельно.

По уровню онкогенности различают следующие группы ВПЧ:

  • с малым уровнем риска рака — номера 81, 72, 70, 61, 54, 44, 43, 42, 40, 11, 6;
  • со средним уровнем риска рака — номера 66, 58, 53, 52, 51, 35, 33, 31, 26;
  • с высоким уровнем риска рака — номера 82, 73, 68, 59, 56, 45, 39, 18, 16.

Эпидемиология

кондилом
Различия между папилломами и кондиломами

Остроконечный кондиломатоз — инфекционное вирусное заболевание, встречающееся в венерологических клиника.’, в 3 рвза реже, чем гонорея у лиц обоих полов, но в 9 раз чаще у мужчин и в 25 раз чаще у женщин, чем заразный сифилис. Следовательно, остроконечные кондиломы являются одним из самых распространенных, передаваемых половым путем, заболеванием характеризующихся изъязвлениями или опухолезными проявлениями. Статистически в нашей стране кондиломатоз остроконечный не учитывается, а потому судить о его распространении среди населения можно лишь по относительным данным.
Заболевание диагностируется чаще всего в возрасте 20 -25 лег (от 52 до 54.8 проц.). в возрасте 26-30 лет (от 9,7 до 12,3 проц.). реже в возрасте 13- 19 лет (около 10 проц.) и 15 — 17 лет (от 5.3 до 7,9 проц.)- Однако возможно заболевание в раннем детском и старческом возрасте. Оно чаще встречаемся у проституток и у женщин, имевших большое число половых партнер.

Возбудитель остроконечного кондиломатоза — фильтрующийся вирус из группы вирусов, морфологически идентичных одному из них, вызывающему развитие бородавок на коже, но отличающийся от него антигенным составом.

Заболевание контагиозно, нередко наблюдается явление эутоиннокуляции. Развитию остроконечных кондилом способствуют различные местные раздражители, тепло, влага, мацерация кожи. Нередко наблюдается сочетанное заболевание, вернее развитие кондилом у больных с заболеваниями, передающимися половым путем (гонорея, трихомониаз и другие) и сопровождающимися обильными выделениями из мочеиспускательного канала, шейки матки, влагалища, прямой кишки. Считаю, что остроконечные кондиломы чаще развиваются у  женщин, особенно во время беременности, и при несоблюдении гигиены половых органов (скопление смегмы у мужчин, попадание отделяемого гениталий на окружающую кожу у женщин), при имеющихся иммунных нарушениях.

Скрининг

Не разработан. Целесообразность включения типирования ВПЧ в программы скрининга рака шейки матки — см. раздел «Дисплазии шейки матки».

Классификация папилломавирусной инфекции (ПВИ)

Клиникоморфологическая классификация ВПЧассоциированных поражений нижнего отдела половых органов:

  • Клинические формы (видимые невооружённым глазом).
    -Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, папиллярные, папуловидные).
    -Симптоматические ЦИН.
  • Субклинические формы (невидимые невооружённым глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии
    и/или при цитологическом или гистологическом исследовании).
    -Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов).
    -Малые формы (различные поражения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными
    койлоцитами).
    -Инвертирующие кондиломы (с локализацией в криптах).
    -Кондиломатозный цервицит/вагинит.
  • Латентные формы (обнаружение ДНК ВПЧ при отсутствии клинических, морфологических или гистологических
    изменений).
  • ЦИН или ПИП:
    -ЦИН I (ПИП низкой степени) — слабовыраженная дисплазия +/– койлоцитоз, дискератоз;
    -ЦИН II (ПИП высокой степени) — выраженная дисплазия +/– койлоцитоз, дискератоз;
    -ЦИН III или CIS — тяжёлая дисплазия или карцинома in situ +/– койлоцитоз, дискератоз;
    -микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Клиника

Остроконечные кондиломы у женщин чаще всего локализуются на внутренней поверхности больших половых губ

Остроконечные кондиломы чаще всего локализуются у мужчин в венечной борозде полового члена, у наружного отверстия мочеиспускательного канала, на внутреннем листке премиального мешка и в области заднего прохода; у женщин — на внутренней поверхности больших половых губ. на малых губах, в области клитора, входа во влагалище, на промежности и вокруг заднего прохода, У тучных больных кондиломы могут разбиваться и пахово-бедренных складках, подмышечных впадинах , в области пупка, подгрудными железами, Заболевание чаще  диагностируется у мужчин, чему женщин, и еще значительно реже у детей и пожилых людей, У детей чаще встречаются разрастания в области вульвы,  и в паховобедренных складках.

Инкубационный период различный — от 1 до б месяцев. чаще 2-3 месяца. Вначале появляются мелкие единичные сосочковые ворсинчатые разрастания в виде узелков розового цвета не ограниченных участках, затем они группируются, напоминая петушиный гребешок или цветную капусту на суженном о виде ножки основании. Единичные кандиломы наблюдаются лишь у небольшой части больных, в основном отмечаются множественные разрастания, реже разрастания, сливаясь о конгломераты, достигают крупных и гигантских размеров. Такой  тип поражения наблюдается чаще у больных с выраженной жировой подкожной клетчаткой и у беременных.

Элементы приобретают ярко-красную окраску с цианотичным оттенком на поверхности, мацерироаанные, эрозированные, болезненные при дотрагиеании, легко кровоточат. Накапливающийся между дольками кондилом серозно-гнойный экссудат, разлагаясь и соединяясь с потом, издает неприятный запах.

Серьезным осложнением, в основном кондиломатоза крупных и гигантских размеров, является озлокачествование. Описаны случаи, чаще у лиц пожилого возраста, трансформации в бородавчатый рак, поэтому необходимо в таких случаях гистологическое исследование.

Диагностика папилломавирусной инфекции

Клиниковизуальный метод

Локализация очагов папилломавирусной инфекции (ПВИ): шейка матки, влагалище, вульва, промежность, перианальная область, уретра и другие эпителиальные покровы половых органов. По визуальнокольпоскопическим характеристикам различают остроконечные, папиллярные и папуловидные кондиломы, их объединяют под общим термином «экзофитные кондиломы». Макроскопически экзофитные формы папилломавирусной инфекции (ПВИ) имеют различную величину: от пятна с мелкой точечностью и низким шиповидным выпячиванием до обширных опухолей типа гигантских кондилом.

Симптоматические ЦИН определяют невооружённым глазом, они представлены участками выраженного ороговения (в виде белёсых бляшек), экзофитными образованиями или изъязвлениями. При кондиломатозном цервиците и вагините при осмотре отмечают волнистую (негладкую) поверхность эпителия шейки матки и влагалища.

Субклинические формы диагностируют при кольпоскопическом и цитологическом исследованиях.

Расширенная кольпоскопия при ПВИ

кольпоскопия
Наиболее характерными кольпоскопическими признаками субклинических форм папилломавирусной инфекции считают: ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, атипичная зона трансформации

Специфического комплекса кольпоскопических признаков папилломавирусной инфекции нет. Наиболее характерными кольпоскопическими признаками субклинических форм папилломавирусной инфекции считают: ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, атипичная зона трансформации.

Выраженные (грубые) кольпоскопические признаки папилломавирусной инфекции:

  • грубая лейкоплакия;
  • грубые мозаика и пунктация.

Малые кольпоскопические признаки папилломавирусной инфекции:

  • тонкая лейкоплакия;
  • нежные мозаика и пунктация.

При кондиломатозном цервиците и вагините после окраски Люголя раствором с глицерином © поражённый участок эктоцервикса окрашивается в виде белёсой точечности — «манной крупы».

Цитологическое исследование

Основной цитологический признак папилломавирусной инфекции — наличие в мазке клеток с койлоцитозом и дискератозом. Обнаружение в мазке клеток с дискариозом предполагает наличие ЦИН. Койлоциты образуются в тканях в результате цитоспецифического эффекта ВПЧ и представляют собой клетки многослойного плоского эпителия промежуточного типа с увеличенными ядрами и обширной околоядерной зоной просветления за счёт дегенеративных изменений и некроза разрушенных цитоплазматических органелл.

Лабораторные исследования

  • Для идентификации и типирования ВПЧ целесообразно использовать ПЦР с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами для количественной оценки риска малигнизации — тест Digene Capture. Метод Digene Hybrid Capture II (метод «двойной генной ловушки») позволяет определить ту критическую концентрацию вируса (вирусную нагрузку), которая напрямую связана с риском малигнизации.
    При показателях уровня ДНК ВПЧ выше 5000 геномов вероятность развития РШМ высока.

    Метод позволяет обнаружить всю группу онкогенных типов ВПЧ. Для Digeneтеста пригоден клеточный материал, взятый с помощью щёточкиэндобранша, препарат на предметном стекле для цитологического исследования, а также биоптаты.

  • Выявление сопутствующих генитальных инфекций и дисбиоза влагалища.
  • Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическим исследованием показаны: -при выявлении атипии при цитологическом исследовании; -при выраженных кольпоскопических признаках ПВИ (независимо от данных типирования ВПЧ); -при слабовыраженных кольпоскопических признаках ПВИ в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ.

К гистологическим проявлениям папилломавирусной инфекции шейки матки относят экзофитные и типичные плоские кондиломы, маловыраженные изменения плоского эпителия (единичные койлоциты при наличии различных изменений эпителия, в том числе кондиломатозный цервицит/вагинит), ЦИН различной степени и без них, РШМ.

Наиболее часто диагностируют плоскую кондилому. Типичная плоская кондилома гистологически представляет собой участок эктоцервикса, покрытый многослойным плоским или метапластическим эпителием с явлениями дискератоза и акантоза; в промежуточном слое эпителия всегда присутствуют скопления койлоцитов.

При кондиломатозном цервиците и вагините гистологически обнаруживают характерную структуру многослойного плоского эпителия с мелкими остроконечными выростами («волнистость» поверхностных отделов), койлоцитозом и признаками воспаления. Морфологическая картина ЦИН зависит от степени её тяжести (см. раздел «Дисплазии шейки матки»). Экзофитные кондиломы атипичного вида также являются показанием к биопсии. Гистологически экзофитные кондиломы представляют собой опухолеподобное образование с поверхностью, покрытой многослойным плоским эпителием с явлениями койлоцитоза, папилломатоза, акантоза и дискератоза.

  • Иммунограмма.
  • Обследование половых партнёров.

Эффективность диагностики папилломавирусной инфекции может быть высокой только в случае комплексного применения кольпоскопии, типирования ВПЧ и цитологического исследования.

Дифференциальная диагностика кондиломатоза

Экзофитные кондиломы дифференцируют с другими кожными заболеваниями (широкими кондиломами при сифилисе, плоскоклеточными кондиломами, псориазом, контагиозным моллюском и др.), небольшие кондиломы у входа во влагалище — с разрастаниями гимена. Субклинические формы дифференцируют с доброкачественными процессами вульвы (воспалительными и дистрофическими).

Показания к консультации других специалистов

  • Дерматовенеролог — при наличии экзофитных кондилом атипичного вида.
  • Иммунолог — при рецидивирующих и обширных повреждениях.
  • Онкогинеколог — пациенткам с ЦИН III.

Лечение кондиломатоза

Пациентки с латентной формой папилломавирусной инфекции в лечении не нуждаются. Таким больным показано наблюдение, кратность которого зависит от наличия или отсутствия персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ (см. «Дальнейшее ведение» ниже). Пациентки с ЦИН III и CIS должны лечиться и наблюдаться у онкогинеколога. Показаниями к лечению являются клинические, субклинические формы ПВИ, ЦИН и РШМ. Выбор тактики лечения дифференцирован в зависимости от результатов обследования, характера и локализации очагов папилломавирусной инфекции. Полного излечения от папилломавирусной инфекции в настоящее время достичь невозможно.

Цели лечения

Деструкция экзофитных кондилом и атипически изменённого эпителия.

  • Коррекция иммунного гомеостаза.
  • Лечение сопутствующих генитальных инфекций и дисбиоза влагалища.
  • Лечение половых партнёров.

Показания к гостпитализации

Для биопсии, для хирургического лечения. В большинстве случаев лечение проводят амбулаторно или в стационаре одного дня.

Немедикаментозное лечение ПВИ

кондилом лазером
Для деструкции атипически изменённого эпителия применяют физические методы, например, лазерный метод

Для деструкции атипически изменённого эпителия применяют физические методы (диатермо крио, лазерный и радиоволновый методы), в ряде случаев — химическую коагуляцию и лечение цитотоксическими препаратами. Деструкцию экзофитных кондилом проводят после локальной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором лидокаина (или в виде спрея).

Эффективность деструктивных методов 45–97%, частота рецидивирования достигает 50%. Химические коагулянты (солкодерм ©, подофиллотоксин) используют для деструкции экзофитных кондилом. Солкодерм © (смесь органических и неорганических кислот). Лечение проводится амбулаторно 1 раз в неделю (курс лечения — 5–6 процедур). Препарат наносят прицельно внутрь кондиломы одномоментно до 0,2 мл (1 ампула). При отсутствии эффекта — смена терапии. Можно применять при беременности.

Подофиллотоксин (кондилин ©) применяется самостоятельно в домашних условиях. Смазывать поражённые участки кожи и слизистых оболочек 2 раза в день (через день). Объем препарата не должен превышать 0,2 мл за одну процедуру. Курс лечения 5–6 недель. При беременности не применяется.

При появления гиперемии, зуда, болезненности интервалы между процедурами можно увеличить до 2–3 дней. Цитостатические лекарственные средства: фторурацил (5% крем) применяется самостоятельно в домашних условиях. Смазывать пораженные участки кожи и слизистых оболочек 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней. При отсутствии эффекта от курса лечения химическими коагулянтами и цитотоксическими препаратами показано применение других деструктивных методов.

Медикаментозное лечение ПВИ

Показаниями к иммуномодуляции и противовирусной терапии являются рецидивы папилломавирусной инфекции, обширные и множественные поражения.

Иммуномодулирующие препараты

Иммуномодулирующие препараты (системного и локального действия) при папилломавирусной инфекции гениталий применяются как в монотерапии, так и в сочетании с деструктивными методами. Иммуномодулирующую терапию проводят под контролем иммунограммы. Применяют интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы, иммуноглобулины. Патогенетически обоснованным является применение иммуномодуляторов с противовирусным и антипролиферативным действием. Иммуномодуляторы применяются за 10 дней до деструкции патологического очага. По показаниям второй курс иммуномодулирующей терапии проводят после деструкции экзофитных кондилом и атипически изменённого эпителия.

Иммуномодулирующие и противовирусные препараты не рекомендуют применять во время беременности и лактации.

  • Ликопид
    При лечении кондилома часто назначаю «Ликопид»

    Синтетический иммуномодулятор. Ликопид © — применяют по 1 таблетке (10 мг) 1–2 раза в день в течение 10 дней (курсовая доза 200 мг); целесообразно проведение двух курсов лечения — до и после проведения деструктивных методик.

  • Препараты интерферонов:  Генферон © свечи вагинальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2 раза в день 10 дней;  -Виферон © свечи ректальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2 раза в день 10 дней,  -Кипферон © свечи ректальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2 раза в день 10 дней.
  • Растительные иммуномодуляторы:  Препараты эхинацеи (капсулы, таблетки, капли) в дозах, рекомендованных производителем, в течение 2–3 нед;  -Панавир © (экстракт побегов картофеля) свечи ректальные по 1 свече 2 раза в день 10 дней.

Противовирусные препараты

  • Инозин пранобекс (изопринозин ©) по 2 таблетке (1000 мг) 3 раза день 14–28 дней в монотерапии при лечении остроконечных кондилом и папилломатоза. В комбинации с деструктивными методами лечения остроконечных кондилом или лечением цитотоксическими препаратами назначают по 2 таблетке (1000 мг) 3 раза день в течение 5 дней (3 курса с перерывами в 1 мес). При ЦИН IIII, ассоциированных с ВПЧ 16 и 18 типов, изопринозин© применяют в комбинации с деструктивными методами лечения по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза день в течение 10 дней; проводят 3 курса с интервалами в 10–14 дней.
  • Индинол © (индол3карбинол) по 2 капсулы (400 мг) 2 раза в день за 10 мин до еды в течение 3 мес. Этиотропная противовоспалительная терапия других видов инфекций, передаваемых половым путём (при их сочетании с ПВИ половых органов) (см. соответствующие разделы). Адаптогены (препараты женьшеня, элеутерокка, аралии, лимонника китайского и т.п.), антиоксиданты (витамин Е, бетакаротен, препараты, содержащие комплексы растительных флавонидов), поливитаминные препараты.

Контрольное наблюдение

Больные остроконечным кондиломзтозом в процессе лечения подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Обращается внимание на общее самочувствие больного, реакцию на лечение в очагах заболевания и динамику регресса остроконечных кондилом.

При необходимости меняется препарат, метод лечения или присоединяется щадящая снижающая раздражение терапия, т.е. в каждом конкретном случае подход индивидуальной, с соблюдением принципа «не навреди».

Диспансерное наблюдение необходимо и для того, чтобы вовремя предупредить рецидив заболевания и не пропустить опухолевой метаплазии гигантских кондилом.

Профилактика

Личная профилактика состоит в гигиеническом содержании кожи и слизистых оболочек мочеполовых органов, аккуратном лечении заболевания, воздержании от половых связей до полного выздоровления и прекращения диспансерного наблюдения. Важное профилактическое значение имеет лечение заболеваний, способствующих или создающих условия для его развития.
Общественная профилактика заключается в своевременном установлении, обследовании при необходимости и лечении партнеров, бывших в половой связи с больным посла его контакта с источником заражения, а также выявлении больных остроконечным кондиломатозом при всех видах профилактических медицинских осмотров.

Источники:

  • http://medportal.ru/enc/venerology/condyloma/
  • http://www.goodoktor.ru/21.html
  • http://www.medsecret.net/ginekologiya/mochepolovye-infekcii/88-pvi
Добавить в закладки
Голосовать ПРОТИВГолосовать ЗА 0
Загрузка...
Добавить комментарий